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解剖学操作指南:小腿后、外侧骨筋膜鞘
发布时间:2019-07-27
 

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 ● 报到时间及地点:

     报到时间:2019年3月16日全天报到;

     培训时间:2019年3月17日—3月25日;(培训结束可安排临床带教免费进修学习一个月)

     培训地点:北京市东城中医院

 ● 联系方式:

     联系电话:王老师 13142039005 (同微信)


小腿后骨筋膜鞘

  



解剖概述


小腿后骨筋膜鞘位于小腿骨间膜、胫骨和腓骨后方(图6.19)肌间横隔将小腿后群肌分成浅、深2群。浅群包括3块肌:腓肠肌比目鱼肌跖肌,作用为跖屈踝关节。深群包括4块肌:胭肌胫骨后肌趾长屈肌拇长屈肌,作用为足内翻、跖屈踝关节和屈趾。浅群肌和深群肌均由胫神经支配。


解剖顺序如下:复习小腿后区浅静脉和皮神经。切开小腿后区的筋膜,检查浅群肌后,翻起浅群肌以显露深群肌。解剖小腿后骨筋膜鞘内的血管和神经。辨认深群肌,需要特别记忆深群肌肌腱在内踝后方走行的顺序。




解剖指导


1. 用剪刀自腘窝至跟结节在小腿筋膜上做一垂直切口,打开小腿后骨筋膜鞘。 

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2. 辨认腓肠肌(图6.22)。腓肠肌是位于小腿后骨筋膜鞘最浅面的肌。腓肠肌的2个头附着于上方股骨外侧髁和内侧髁,下端以跟腱(Achilles腱)附着于跟结节。腓肠肌跖屈踝关节并屈曲膝关节。[ L119;N504; R457]


3. 在腓肠肌的2个头结合处,用剪刀横断腓肠肌(图6.22),分别向上方和下方翻开。 


4. 辨认位于腓肠肌深面的比目鱼肌。其上端附着于胫骨的比目鱼肌线和腓骨头,下端附着于跟腱。比目鱼肌跖屈踝关节。[Ll 20; N505; R457]


5.  辨认跖肌(图6.22)。跖肌和肌腱缺如率较低。跖肌肌腹位于腘窝内,上端附着于股骨外侧髁上线。在小腿上部,跖肌腱行于腓肠肌与比目鱼肌之间;在小腿下部,行于腓肠肌肌腱的内侧。跖肌腱加入跟腱,最终附着于跟骨结节。跖肌跖屈踝关节,屈膝关节作用较弱。 


6. 胫神经胫后血管经比目鱼肌腱弓深面离开腘窝(图6.22),向远侧行于分隔小腿后群肌浅群与深群的肌间横隔(图6.19)。 


7. 必须翻开腓肠肌才能显露深层肌。在跟骨结节上方约5cm处用剪刀横断跟腱(图6.22,虚线),用手指将跟腱与深层肌分开。


8. 用剪刀自比目鱼肌胫(内)侧附着点开始,跨越小腿至腓骨附着点切断比目鱼肌(图6.22,虚线),但要将肌肉保留在腓骨附着点上。此切口经过比目鱼肌腱弓下方2cm(图6.23)。向外侧牵拉比目鱼肌和腓肠肌远侧部以显露肌间横隔。 


9. 在肌间横隔内辨认胫后动脉静脉胫神经(图6.23),胫后动脉通常有2条静脉伴行,切除静脉,清理解剖区域。 [L121; N 506; R490] 


10. 钝性分离并向近侧追踪胫后动脉和胫神经,观察腘动脉在腘肌下缘分为胫后动脉胫前动脉


11.  向外侧牵拉腘窝内的结构,检查腘肌(图6.23)。腘肌上端附着于股骨外侧髁,下端附着于胫骨近端后面。腘肌可在胫骨上旋转股骨,解锁伸直的膝关节,屈膝关节作用弱。[ L121;N 506; R457]


12. 辨认胫骨后肌。其上端附着于胫骨、腓骨和小腿骨间膜,下端附着于数个跗骨的跖面。胫骨后肌跖屈和内翻踝关节。


13. 趾长屈肌上端附着于胫骨,下端的肌腱附着于第2~5趾远节趾骨底。趾长屈肌跖屈踝关节、屈第2~5趾。


14. 长屈肌上端附着于腓骨后面下2/3和小腿骨间膜,下端的附着点是拇趾远节趾骨底。拇长屈肌跖屈踝关节、屈拇趾。


15. 在内踝后方屈肌支持带深面,观察胫后动脉胫神经位于趾长屈肌与拇长屈肌之间(图6.23)在内踝后方由前向后,肌腱和血管的排列顺序可记忆 为 : Tom , Dick ANHarry ( Tibialis posterior-- 胫骨后肌,flexor Diditorum longus--趾长屈肌,posterior tibial Artery - -胫后动脉,tibial  Nerve一胫神经,flexor Hallucis longus 一踇长屈肌)。[L120,121 ; N 504 ; R 490]


16. 再次观察小腿后骨筋膜鞘内的血管分布(图6.23)。辨认腓动脉。腓动脉在腘肌下缘远侧2或3cm处起自胫后动脉,向远侧行于胫骨后肌与踇长屈肌之间。腓动脉发出数个小支营养小腿外侧骨筋膜鞘和小腿后骨筋膜鞘外侧部的肌肉。

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17. 腓动脉穿支通常发自踝关节上方(图6.23),穿过小腿骨间膜与胫前动脉的分支吻合。偶尔腓动脉穿支发出足背动脉。




解剖回顾


1. 将小腿后骨筋膜鞘内的肌肉恢复至解剖位置。 


2. 在标本上复习小腿后群肌的附着和作用。 


3. 追踪腘动脉入小腿后骨筋膜鞘,辨认其分支。向远端追踪胫后动脉,辨认腓动脉起点。复习小腿后骨筋膜鞘内动脉的分布。 


4. 追踪胫神经行经腘窝和小腿后骨筋膜鞘,观察其发出许多肌支。


5. 复习内踝后方神经、血管和肌腱的关系,用这个模式整理小腿后骨筋膜鞘内容物。


6. 回顾小腿后骨筋膜鞘神经支配规则。

■  小腿后骨筋膜鞘内所有的肌均由胫神经支配。



小腿外侧骨筋膜鞘

  


解剖概述


小腿外侧骨筋膜鞘内有2块肌肉:腓骨长肌和腓骨短肌。小腿外侧骨筋膜鞘内的神经是腓浅神经。该肌群的作用是跖屈和外翻踝关节。




解剖指导


1. 检查小腿外侧的小腿筋膜,伸肌上支持带位于踝关节外侧外踝后方,由小腿筋膜增厚形成(图6.24) 


2. 腓浅神经在小腿下2/3处穿出小腿筋膜(图6.3A)。向远端追踪腓浅神经。腓浅神经是腓总神经的分支,是足背的主要皮神经,发出数支趾背支。 


3. 用剪刀剪开覆盖在小腿外侧骨筋膜鞘表面的小腿筋膜,向下延长切口至伸肌上支持带。打开小腿筋膜,观察腓骨长肌附着于小腿筋膜内面。 


4. 向远端追踪腓骨长肌腓骨短肌的肌腱,观察肌腱经外踝后方及伸肌上、下支持带深面(图6.24)。注意在外踝后方,腓骨短肌腱位于腓骨长肌腱前方。

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